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2023 체육취약계층 재능나눔사업

공모신청서 양식

생 활 체 육 팀

신청단체(기관)명 ※ 기관양식사용 / 신청사업유형에 따라 선택 작성

수신자	서울특별시장애인체육회장
(경 유)	생활체육팀장
제 목	2023 체육취약계층 재능나눔 사업 공모신청서 제출(기관명)

1. 관련: 서울특별시장애인체육회 생활체육팀-00(2023.00.00.)호 ‘2023 체육취약계층 재능나눔

사업 공모신청 안내’

2. 위와 관련하여 2023 체육취약계층 재능나눔 사업 공모를 아래와 같이 신청합니다.

□ 개   요

○ 사 업 명: 2023 체육취약계층 재능나눔

○ 프로그램: (기관명) 종목별(해당종목)

○ 운영대상: ①지체, ②지적(발달), ③청각, ④시각, ⑤장애어르신, ⑥기타

※ 예) ①지체, ②지적(발달) 중복 선택 가능

○ 운영기간: 2023. 5.  . ~ 11.   . (총 ○○회 운영)

- 요일/시간: 매주 ○요일(주 ○회) / 00:00 ~ 00:00 (○시간)

○ 운영장소: ○○○대학교 체육관(서울시 ○○구 ○○로 ○○ ○○○대학교 체육관)

※ 현장평가 대비 정확한 주소 표기

○ 운영규모: 총 ○○명(순수참가자 ○○명, 재능기부자 ○○명, 매니저 ○○명)

□ 총 사업비

(단위 : 원)
총계	공모신청액(보조금)	자체예산(자부담)	비고
0,000,000원	0,000,000원	0,000,000원

붙임  1. 2023 체육취약계층 재능나눔 사업신청서 1부.

2. 2023 체육취약계층 재능나눔 사업계획서(양식) 1부.

3. 제출서류 및 운영 간 필요서류 각 1부.  끝.

직인

必

신청단체장

담당

국장

회장

협조자

시행

000 제     호(2023.  .   )

접수

우

/

www.

전화

전송

/

전자우편

/

공개

붙임 1		2023 체육취약계층 재능나눔 사업신청서

□ 사업개요 ○ 사 업 명: 2023 체육취약계층 재능나눔 사업(종목별 프로그램) ○ 기 간: 2023년 월 일 ∼ 월 일 ○ 장 소: ○ 소요예산: ○ 산출내역: 일비 원, 매니저수당 원, 임차료 원, 용품구입비 원, 홍보비 원, 회의비 원
사업책임자	소 속
	직 책
	성 명
	주 소
	연락처	☎ FAX (H.P )
상기와 같이「2023 체육취약계층 재능나눔 사업」을 신청합니다. ○ 첨 부 : 사업계획서 1부 / 직인필수 2023. . . 기관명 : (인) 서울특별시장애인체육회 귀중

붙임 2		2023 체육취약계층 재능나눔 사업계획서(양식)

프로그램명	종목별(해당종목)	다음 서식은 평가항목이므로 임의 삭제 및 수정 금지 추가 작성이 필요한 경우 기타사항란 작성
프로그램 명칭	예) 2023 체육취약계층 재능나눔 사업(○○○센터 종목별(해당종목) 프로그램)
사업주관단체		작성자	사업담당자 성명 및 소속부서 직위
		연락처	사무처 / 핸드폰 / 이메일

□ 사업목적

❍ ※ 사업운영 취지와 운영을 통해서 이루고자 하는 목적 및 필요성을 구체적으로 기재

❍

❍

□ 추진방침

❍ ※ 목적에 따른 추진방침을 구체적으로 기재

❍

❍

□ 사업개요

❍ 사업기간: 2023. 00. 00. ~ 00. 00.

❍ 운영일시: 매주 화, 목 15:00~17:00(총 00회)

❍ 사업대상: 지적(발달)장애

❍ 사업장소: 000대학교 체육관 등

❍ 프로그램: (기관명) 종목별(해당종목)

❍ 참가인원: 총 00명(순수참가자 00명, 재능기부자 00명, 매니저 00명)

□ 운영진 명단

순번	구분	성 명	소속 및 직위	연락처	자격현황	비고
1	단체책임자 (또는 대표자)			사무처 / 핸드폰
2	관리담당자			사무처 / 핸드폰
3	매니저			사무처 / 핸드폰	자격현황 기재	임명장 제출
4	재능기부자			핸드폰	자격증 기재	자격증 첨부

□ 순수참가자 현황

인원 현황	구분				순수참가자												운영진(재능기부자, 매니저)
					소계				남				여				소계				남				여
	총원
순수 참가자	구분			지체			지적(발달)				청각				시각			뇌병변				기타				비 장애
	성별	계		중증	경증		중증				중증	경증			중증	경증		중증		경증		중증		경증
	남
	여
	계
	연령 (명)	10대				20대				30대				40대					50대				60대 이상

순번	성명	생년월일(8자리)	성별	유형/구분	연락처	‘23년 신규
1	홍길동	1997.03.30.	남	지적(발달)/중증	000-000-0000	×
2		2001.03.30.	여	지체/경증	000-000-0000	×
3						○
4				비장애
5

※ 참가자변경 가능하나 전체운영규모에 준하여 작성

- 기타장애의 경우 해당유형(정신장애, 간장애, 신장장애 등) 또는 진단명 표기요망

□ 재능기부자 자격사항  ※ 국가공인자격증(체육) 소지자에 한함

성 명	자격증명 및 경력 내용	비고
재능기부자 OOO	‧ 장애인스포츠지도사 1급(역도) ‧ 생활스포츠지도사 2급(배드민턴) ‧ 2007~2018 0000 역임	‧ 운영종목에 해당되는 자격증 jpg파일 (필수 첨부)
운영관리자 OOO	‧ 사회복지사 2급 ‧ 00복지관 000담당 ‧ 00종목 선수출신	‧ 운영관리인원의 사업수행 시 역할 - 예) 참가자관리, 출석부관리 등 - 예) 용품구매 시장조사, 보관관리 등

□ 일정별 프로그램 운영내역  ※ 차수에 맞게 구체적으로 작성

차수	운영일시	내 용	비 고
1	4.3.(월) 15:00~17:00	작성불가 예시): 4~11월 운영 00회 예정
2
3
4
5

□ 안전사고 관리

❍ 안전사고 대비 계획(예방관리, 응급처치체계, 비상연락망, 구급약품 배치현황 등)

-

-

-

❍ 코로나19 등 대비 방역계획(참가자 출입관리, 수업참여관리, 소독약 배치 등)

-

-

-

❍ 비상연락망 (외부/내부)

구 분	기 관 명	연락처
사업담당자	사업수행단체	사업담당 또는 구급대비담당
화재 및 응급상황	예) ○○○건강지원센터	1577-0000 / 02-000-0000
	예) ○○○구청	02-000-0000(○○ 관련부서 담당)
	예) ○○○보건소	02-000-0000(담당자)
	예) ○○○소방서	02-000-0000
	예) ○○○경찰서	02-000-0000
응급상담 및 병원	예) ○○○병원	02-000-0000
	예) ○○○○○○병원	02-000-0000, 0000(응급실)

❍ 기타 (사진자료 등)

응급대피도 및 소화기배치 등	비상 신고 공지 등
구급상자 배치 등	방역용품 준비 등

□ 홍보계획

구 분	일정	횟수(예정)	홍보방법 ※ 실행가능 홍보방법 작성
홈페이지 배너	4. ~ 11.		- 예) 자치구청 및 ○○홈페이지 등
소설미디어	4. ~ 11.		- 예) 인스타그램, 페이스북 등
언론매체 및 뉴스	4. ~ 11.		- 예) 지역구민 신문, 발행물 등
현수막	4. ~ 11.		- 예) 참가자 모집 및 행사안내를 위한 장소 게시
유인물	4. ~ 11.		- 예) 행사당일 유인물(리플렛 등) 홍보 방법

❍ 홍보사례: 홍보계획에 따른 실적 사진 첨부(기존 운영 예시 사진 첨부 가능)

홈페이지 배너	소설미디어
언론매체 및 뉴스	현수막 및 유인물

□ 기대효과

❍

❍

❍

□ 운영장소 현황  ※ 사진 각 2장 필수 / 사진크기 자율조정 가능

명 칭	증빙사진		비고
건물사진	전체	입구
	사진 설명(본관동 지하1층, 체육관 지하 2층)
운영장소	사진	사진
	사진 설명(강당, 체육관 등 / 배드민턴 코트 3면, 탁구대 5대)
장 애 인 편의시설	사진	사진
	사진설명(장애인전용 화장실 및 주차장, 편의시설 등)
기타	사진	사진
	사진설명(기자재 창고, 응급상황 대피도, 휴게공간 등)

□ 지원현황(최근 3개년)  ※ 해당 없을 경우 ‘해당없음’ 표기(양식 삭제하지 말 것)

❍ 보조금 지원현황

년도	프로그램명	단체	사업명	운영기간	인원	사업비(단위: 원)
						보조금	자부담
2020
2021
2022

❍ 물품관리현황

년도	품목(명칭)	규격/사양	수량	구입일자	구입가격(원)	보관장소	비고
2020
2021
2022

❍ 구매물품 활용사진  ※ 보조금으로 용품을 구매한 단체만 작성

품목(명칭)	보관사진	활용사진

□ 소요예산

❍ 총괄표

2023년 계 (A + B + C)	공모신청액 A (서울특별시장애인체육회)	자부담		비고
		자체보조금 B (기관명)	기타지원금 C (기관명)
0,000,000원	0,000,000원	0,000,000원	0,000,000원

❍ 공모신청액 세부내역서(A) ※ 지원항목 참고하여 예산 편성

목	세목	항목	계(원)	산출내역	(단위:원)		비고
총 계(A)			0,000,000	※ 세부내역서는 정확히 작성(00원, 00회, 00원 등)
운영비	일반 수용비	수당	00,000	항목 × 단가 × 수량(인원, 회수 등) 보조사업자 소속 임직원 불가	=		재능기부자 일비
		운동용품			=		구입비 및 관리
		단체복 제작			=		제작 및 구입비
		홍보물			=		현수막, 배너 제작 등
	기타 운영비	의료약품			=		의료용품 등
	임차료	시설임차			=		체육시설 이용료
	제세 공과금	보험료			=		프로그램 보험료 (대인, 대물, 치료비 등)
업무 추진비	사업 추진비	회의비			=		간담회비
					=		간식비 (음료 및 다과류)

❍ 자부담 자체보조금 세부내역서(B)

목	세목	항목	계(원)	산출내역	(단위:원)		비고
총 계(B)			0,000,000	※ 세부내역서는 정확히 작성(00원, 00회, 00원 등)
운영비	일반 수용비	수당
		기타
	임차료	시설임차			=
	제세 공과금	보험료			=
업무 추진비	사업 추진비	회의비			=
					=

❍ 자부담 기타지원금 세부내역서(C)

목	세목	항목	계(원)	산출내역	(단위:원)		비고
총 계(C)			0,000,000	※ 세부내역서는 정확히 작성(00원, 00회, 00원 등)
운영비	일반 수용비	수당
		기타
	임차료	시설임차			=
	제세 공과금	보험료			=
업무 추진비	사업 추진비	회의비			=
					=

○ 소요예산 산출내역은 계정과목에 준하여 세부적으로 작성하며, 보조금 집행 시 편성범위 내 사용

○ 실제 집행 가능한 예산으로 작성하여 잔여예산이 발생하지 않도록 함

- 지출항목 별 구체적 산출근거 제시

‧ 단가(원) × 수량(인원) × 횟수 = 산출금액(원)

- 예비비, 준비비, 불특정 수수료 등 사용목적이 불분명한 예산이 편성되지 않도록 유의

- 자부담은 실제 집행할 수 있는 금액이어야 함(보조금 집행기준과 동일하게 집행)

- 이행보증보험료, 식비는 자부담으로만 편성 가능함(보조금 편성 불가)

○ 자체부담금(참가비, 후원금 포함)은 지원기관에 따라 개별 작성

붙임 3		2023 체육취약계층 재능나눔 사업 제출서류

□ 참가자 명단 양식 ※ 전체 참가자 포함(참여자, 재능기부자, 운영자 등)

체육취약계층 재능나눔 사업 참가자 명단

❍ 프로그램명:
❍ 단 체 명:
❍ 담 당 자:
❍ 연 락 처:
순번	성명	생년월일	성별	유형/구분	연락처	주소	비고
1	홍길동	1997.03.30.	남	지적(발달)/중증	000-0000-0000	상세주소(개인 또는 시설 등)	참여자

□ 매니저 임명장 ※ 매니저 임명을 확인할 수 있는 서류 첨부 / 자체양식 첨부 가능

임  명  장

❍ 성    명:

❍ 기 관 명:

❍ 생년월일:

❍ 연 락 처:

상기인을 체육취약계층 재능나눔 사업

『000 프로그램』

매니저로 임명합니다.

2023년    월    일

000대학교 산학협력단장/체육학과장   (날인/직인)

□ 재능기부자 해당자격증 ※ 모든 자격사항 첨부

〚자격사항〛

□ 사업신청단체 고유번호증

〚고유번호증〛

단체명		고유번호		발급일자	년 월 일

붙임 4		2023 체육취약계층 재능나눔 사업 운영 간 필요서류

□ 출석부  ※ 모든 서명은 정자로 기명해 주시기 바랍니다.

체육취약계층 재능나눔사업 출석부

성 명	월
	월 일(요일)	월 일(요일)	월 일(요일)	월 일(요일)	월 일(요일)
	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)	(서명)
담당자 (서명)

□ 재능나눔 사업 월별 활동사진 첨부

운영일자 기입 - 활동내용기재	운영일자 기입 - 활동내용기재
운영일자 기입 - 활동내용기재	운영일자 기입 - 활동내용기재
운영일자 기입 - 활동내용기재	운영일자 기입 - 활동내용기재
운영일자 기입 - 활동내용기재	운영일자 기입 - 활동내용기재

□ 재능기부자 일비 월별 수당집행내역서  ※ 모든 서명은 정자로 기명해 주시기 바랍니다.

<   월  수당집행내역서>

■ 사 업 명: 2023 체육취약계층 재능나눔 사업

■ 예산과목: (기금)체육진흥기금,취약계층재능나눔사업,취약계층재능나눔사업,

종목별 프로그램

■ 집행사유: 체육취약계층 재능나눔 사업 재능기부자 일비

성 명	생년 월일	연락처	집행일시(총횟수)	집행금액	지급계좌 (은행명)	서 명
			일, 일, 일, 일(총 회)	￦ (총 원)	( )
			일, 일, 일, 일(총 회)	￦ (총 원)	( )
			일, 일, 일, 일(총 회)	￦ (총 원)	( )
			일, 일, 일, 일(총 회)	￦ (총 원)	( )
			일, 일, 일, 일(총 회)	￦ (총 원)	( )
			일, 일, 일, 일(총 회)	￦ (총 원)	( )
			일, 일, 일, 일(총 회)	￦ (총 원)	( )
					( )
					( )
					( )
					( )
					( )
					( )
					( )
					( )

2023.  .  .

매니저  :              (서명)

□ 매니저 월별 수당집행내역서  ※ 모든 서명은 정자로 기명해 주시기 바랍니다.

<수당집행내역서>

■ 사 업 명: 2023 체육취약계층 재능나눔 사업

■ 예산과목: (기금)체육진흥기금,취약계층재능나눔사업,취약계층재능나눔사업,

종목별 프로그램

■ 집행내용

ㅇ 집행일시: 2023.   .   . (해당월 말일자 기재)

ㅇ 집행사유: 체육취약계층 재능나눔 사업 매니저 수당

ㅇ 집행금액: 금150,000원(금일십오만원)

구 분	수 령 인
성 명
생년월일
연 락 처
소속 및 직위
지급계좌(은행명)	( )

2023.  .  .

상기 금액을 수령함을 증명합니다.

수령인 :                (서명)

□ 물품구매관리

❍ 용품 구입비

- 지원된 물품(장비, 용품 등)을 활용한 프로그램 추진 권장

- 필요 물품(장비, 용품 등) 시 물품관리대장 제출 및 물품구매 사유서와 요청서 작성

<물품관리대장>

물품관리대장

단체명 :
프로그램명 :
구입일 :
순번	품목	규격	단위	수량	상태(상중하)	비고
	매니저:		(서명)		연락처:

<물품구매 사유서>

물품구매 사유서

단체명 :
프로그램명 :
순번	품목	규격	단위	수량	구매사유
	매니저:		(서명)		연락처:

<물품구매 요청서>

물품구매요청서

단체명 :
프로그램명 :
순번	품목	규격/사양	수량	단가	제조사	비고
	매니저:		(서명)		연락처:

□ 재능나눔 참가자 월별 출석부 양식

※ 인원, 일정은 해당사업에 맞게 수정(빈칸 없이 작성, 관리, 현장 비치), 사업 종료 시 제출

❍ 프로그램명: 2023 체육취약계층 재능나눔 사업(종목별(해당종목) 프로그램)

❍ 운영단체명:

❍ 사업매니저:                 (서명)

순번	이름	생년 월일	성별	유형 또는 계층	월	4월
					일	4	6	11	13	18	20	25	28
1				지체
2				뇌병변
3				시각
4				청각
5				지적(발달)
6				새터민
7				다문화
8
9
10
11
12
13
14
15

□ 임차비 계약서 양식 ※ 자체양식가능

시설(용품)사용 계약서

계약의 편의상 임대인을 “갑”이라 칭하고, 임차인을 “을”이라 칭한다.
임대인(갑)		주 소
임차인(을)		주 소
상기 양자는 다음과 같은 조건으로 장애인생활체육지원을 위한 시설(용품)사용 계약을 체결한다.
1. 지원사업
프로그램명	(기관명) 종목별(해당종목)
2. 계약 내용
상호명
계약기간	2023. . . ~ 2023. . .
요일(시간)	매주 (요일명)		(이용시간) 00:00~00:00
계약내용	0,000원× 00명 × 00회
임차료	금 원 整		(₩ 0,000,000 )
결제방법	사업종료 후 카드결제
계좌번호	은행명	해당 없음	계좌번호	해당 없음	예금주 (사업자동일)	해당 없음
결제예정일	00월 00일
3. 계약조건
조건	1) 상황에 따라 임차기간 및 조건을 달리 조정하여 사용 할 수 있다. 2) “을”은 임대 사용한 만큼 일할 계산 후 이 계약을 해지할 수 있다. 3) 카드결제를 원칙으로 하되, 부득이한 경우 계좌이체(계산서발행 후)한다.
4. 기타사항 :
위의 계약을 증명하기 위하여 본 계약서 2통을 작성하고 서명 날인 후 각 1통씩 보관한다.
임대인	상호		사업자등록번호
전화 (휴대전화)		대표자		(인)
※붙임 서류: ① 사업자(고유번호)등록증 1부, ② 사업자계좌사본(계좌이체 시)
임차인	상호		사업자등록번호		(인)
전화
기타사항 :

□ 개인정보 제공 및 이용 동의서

※ 사업계획작성을 위한 개인정보동의 활용필요 (개인별 동의 필요시 비고란 서명)

				< 개인정보 제공 및 이용 동의서 >
서울특별시장애인체육회는 2023년 장애인 생활체육 지원사업(사업심사 및 통합정보시스템 가입)을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집․이용목적 - 생활체육 지원사업을 위해 필요한 단체확인 서류 내 참여자점검 및 심사자료 2. 개인정보 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애유형, 장애등급 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 지원사업기간에만 보유, 이용되고 향후 5년 보관됩니다. 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며 동의하지 않을 경우 사업심사 대상에 포함되지 않음 - 개인정보는 지원사업 심사 이외의 다른 목적으로 사용되지 않음
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함( ) 동의하지 않음( )
고유식별정보(생년월일) 처리에 동의하십니까? 동의함( ) 동의하지 않음( )
순번	성명	생년월일			성별	유형	중증/경증	연락처	주소		비고(서명)
1	000	0000.00.00			남	지적	중증	000-0000-0000	상세주소(개인 또는 시설 등)
2
3
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10
2023년 월 일
확 인 자			기 관 명 : 직 위 : 성 명 : (서명)
서울특별시장애인체육회장 귀하